Городская Клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова 
ВЕКОВЫЕ ТРАДИЦИИ,
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
Регистрация

Четверг,  15  Май  2014

Панкратов А.С.

Планирование стоматологического лечения пациентов с сопутствующей патологией с использованием анкеты-опросника нового

поколения.

(д.м.н. отделение челюстно-лицевой хирургии Городской Клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова)

 

В настоящее время, врачу-стоматологу постоянно приходится иметь дело с возрастающим количеством пациентов, имеющих хроническую соматическую патологию. Одновременно, увеличивается объем потребления лекарств, длительный прием которых может оказывать значительное влияние на функционирование ряда систем организма. По данным литературы, сопутствующие заболевания имеют не менее 30 % больных, приходящих на стоматологический прием, а среди лиц старших возрастных групп – их количество составляет 70 – 80 % [3,4,7]. Игнорирование этого факта может быть чревато риском возникновения самых серьезных осложнений.

В Московском регионе сложилась наиболее тяжелая ситуация. Народонаселение здесь за последние два десятилетия возросло вдвое, причем произошло это исключительно за счет миграционных процессов, то есть, за счет переезда людей с очень сильно различающимся между собой уровнем здоровья и уровнем медицинской культуры. На протяжении 90-х годов произошел фактический развал системы диспансеризации, которая во многих местах, до сих пор не восстановлена до адекватного уровня. Соответственно, нередко вопросами диагностики заболеваний внутренних органов приходится заниматься врачу-стоматологу. Составлять план лечения пациента без учета общемедицинских аспектов, в настоящее время, нельзя.

Количество судебных исков к врачам, в настоящее время, возрастает, что заставляет обращать самое серьезное внимание на полноценное ведение медицинской документации, чтобы защититься от неправомерных претензий. В то же время, по возможности, хотелось бы избежать появления лишней работы, отвлекающей врача от его основных задач.

Поэтому, прогрессивной формой работы представляется создание анкеты о здоровье пациентов, в которых пациенты характеризуют свое состояние, настолько подробно, насколько это необходимо для адекватного планирования их лечения, и собственноручно подтверждают истинность предоставляемых данных. В то же время, для того, чтобы эта анкета реально работала, она должна быть достаточно подробной. Менее объемные варианты не позволяют обеспечить дифференцированный подход к состоянию больного. К примеру, простой ответ «да» на вопрос «имеются ли у Вас заболевания сердца» или «желудочно-кишечного тракта», либо «страдаете ли Вы повышенным давлением» не дает врачу полноценной информации для того, чтобы планировать лечение у пациентов с соматически отягощенным статусом. Скрининговое значение, как показывают результаты выборочной проверки историй болезни, они также имеют далеко не всегда. Наоборот, слишком часто в графе «перенесенные и сопутствующие заболевания» на титульном листе встречаются механически перенесенные из анкеты фразы типа «Страдает болезнью ССС» или «ЖКТ».

В настоящей работе предлагается проект такой анкеты для обсуждения и внесения соответствующих изменений и дополнений.

Ниже перечислены пункты настоящей анкеты и обоснование их включения:

 

n  АНКЕТА О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ

        Уважаемый ______________________________________!

n  Сообщенные Вами сведения позволят врачу подобрать эффективную анестезию, лекарства и правильно составить план лечения. Врач пояснит (в оправданных случаях): есть ли связь между Вашим общим здоровьем и состоянием полости рта. В правом столбце анкеты надо отвечать ДА или НЕТ по каждому пункту. Кроме того, следует отвечать на вопросы, заданные в левом столбце, если для этого есть соответствующие основания. Ваши данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам.

n  Последнее посещение врача стоматолога (год        месяц          )

Вводная часть анкеты принципиальной новизны не представляет и призвана убедить пациента предоставить необходимые сведения о своем здоровье. Здесь же содержится краткая инструкция о том, как надо правильно заполнить анкету.

1)Группа крови__________Резус-фактор______   ____________   

2) Что вызывает аллергию:_________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

Как проявляются приступы аллергии на указанные препараты_________________________

__________________________________________

____________________________________________________________________________________

 

Чем снимались приступы аллергии?________

______________________________________________________________________________________________________________________________

 

Сведения об имевшихся аллергических реакциях у пациента имеют принципиальное значение. В клинике должен оставаться подписанный пациентом документ, подтверждающий, что ему назначались исключительно те препараты, которые он считал для себя безопасными.

В то же время, больные нередко принимают за аллергию банальные обморочные или полуобморочные состояния, или, даже, эпизоды повышения артериального давления. Для дифференциации их от истинных аллергических реакций, считаю целесообразным ввести пункт «Как проявляются приступы аллергии на указанные препараты?», в котором пациент сам описывает основные симптомы соответствующей реакции. Если это «ложная» аллергия, то нет оснований отменять все препараты той группы, к которой относится лекарственное средство, вызывающее у больного настороженное отношение.

 

3)Страдаете ли Вы:

Повышенным артериальным давлением?

Если да, то укажите, пожалуйста,

Максимальные значения АД_______________;

 

Значения АД, которые являются для Вас привычными (адаптированными) _____________;

Какие препараты, и в какой дозировке, Вы обычно принимаете для снижения артериального давления_____________________________

____________________________________________________________________________________

 

 

Пациенты, у которых отмечается повышение артериального давления, требуют к себе особого отношения. Прежде всего, необходимо выяснить до каких максимальных значений оно доходило, что уже позволяет судить о стадии развития заболевания, но еще более важно узнать те цифры артериального давления, к которым пациенты адаптированы. Перед проведением хирургических вмешательств и вообще всех медицинских манипуляций, при которых требуется проведение анестезии, у таких больных уровень артериального давления должен всегда контролироваться и, соответственно, фиксироваться в истории болезни. Если определяются те цифры, которые для пациента являются привычными, то не следует стремиться к их дальнейшему снижению, и можно приступать к проведению медицинского вмешательства. Обычно, этим больным уже подобрана индивидуальная терапия, позволяющая купировать гипертонические кризы и предотвращать их развитие. Это нужно выяснить и проследить, чтобы больные, приходя на стоматологический прием, приносили с собой соответствующие лекарства. В то же время, стоматологические клиники, в свою очередь, не избавлены от необходимости постоянно иметь в наличии стандартный набор наиболее распространенных гипотензивных препаратов. Премедикация перед хирургическим вмешательством должна назначаться строго под контролем АД, при наличии показаний в нее следует включать гипотензивные средства. В случае если у больного первоначально были зафиксированы повышенные значения АД, непосредственно перед вмешательством следует повторно измерить артериальное давление, в истории болезни отметить достигнутый от премедикации эффект. 

 

Пониженным артериальным давлением?

Если да, то укажите, пожалуйста,

Минимальные значения АД________________;

значения АД, которые являются для Вас привычными (адаптированными) _____________

 

 

! Для проведения местной анестезии пациентам с гипертонической болезнью должны использоваться анестетики с минимальным содержанием вазоконстрикторов (не более 1:200000), но предпочтительнее те, которые обходятся вообще без них. С этой целью можно рекомендовать, например, ультракаин D, представляющий собой 4 % раствор артикаина. В стоматологической практике, в настоящее время, довольно хорошо известны препараты мепивакаина, которые не обладают вазодилатирующим действием и потому не требуют добавления адреналина и его аналогов. Может быть рекомендован его изомер ропивакаин, выпускаемый фирмой AstraZeneca под коммерческим названием наропин. Он менее токсичен и быстрее элиминируется из организма, чем мепивакаин, что позволяет использовать этот препарат в сравнительно больших количествах. По этой причине, наропин быстрее вошел в хирургическую, чем в стоматологическую практику. Действительно, вследствие сравнительно медленной абсорбции препарата в тканях, анестезирующего эффекта приходится ждать дольше, чем от большинства анестетиков (при проводниковой анестезии 10 – 15 минут), но он имеет свою нишу и в нашей области. Наропин воздействует также и на двигательный компонент боли, не содержит консервантов, что особенно важно для лиц с неблагоприятным аллергологическим анамнезом. При необходимости совершенно безопасно можно ввести до 100 миллилитров его 0,2% раствора. Вероятно, самым сильным из местных анестетиков является препарат той же фирмы бупивакаин, превосходящий по эффективности новокаин в 8 раз. При его  введении развивается быстрый, глубокий анестезирующий эффект, сохраняющийся на протяжении длительного времени. Благодаря этим свойствам, он получил большее распространение в общехирургической практике. Препарат все же обладает дилатирующим действием, поэтому обычно в стоматологии он используется в комбинации с адреналином (коммерческое название маркаин-адреналин), но есть его форма выпуска и без адреналина (маркаин). Для проводниковой анестезии используется 0,5 % раствор. Однако препарат токсичен и применяться должен с большой осторожностью. Можно упомянуть про еще один анестетик - цитанест октапрессин, в котором роль вазоконстриктора играет фелипрессин, являющийся синтетическим аналогом вазопрессина – гормона задней доли гипофиза. Он не воздействует на адренорецепторы и, потому, лишен недостатков катехоламинов, однако и сосудосуживающий эффект у него выражен слабее. На российском рынке этот препарат в настоящее время не представлен.

На 3-й стадии гипертонической болезни использование вазоконстрикторов-катехоламинов категорически противопоказано. При длительном использовании бета-адреноблокаторов, особенно неселективных, таких как пропранолол, надолол, соталол, повышается периферическое сопротивление сосудов, и применение на этом фоне катехоламинов, тропных к альфа-адренорецепторам связано с дополнительным риском. У пациентов с гипертонической болезнью нежелательно использование ретракционных нитей, пропитанных катехоламинами.

Неадекватное обезболивание приводит к повышению уровню артериального давления во время стоматологического вмешательства [8], поэтому у данной категории больных возрастает роль премедикации.

4) Страдаете ли Вы заболеваниями сердца:

 

 

Пациенты с заболеваниями сердечнососудистой системы также нуждаются в индивидуальном подходе.

Ишемическая болезнь, стенокардия

 

 

При стенокардии следует назначать премедикацию, особенно перед проведением объемных хирургических вмешательств. В нее целесообразно включать нитросорбид 10 мг под язык (при отсутствии повышенной чувствительности к нитратам), либо корвалол или валокардин. Этим пациентам часто назначаются дезагреганты (аспирин, тромбо асс, кардиомагнил и пр.), что чревато риском повышенной кровоточивости. Поэтому, при проведении хирургических вмешательств, для этих больных следует заранее подготовить гемостатические средства местного действия. Отменять назначение аспиринсодержащих препаратов перед проведением стоматологического вмешательства не следует. Однако такие пациенты нуждаются в наблюдении на протяжении, как минимум 30 минут после окончания хирургической стоматологической манипуляции, о чем должна быть сделана соответствующая запись в истории болезни.

Более опасным является клопидогрел (наиболее распространенные коммерческие названия: плавикс, зилт, эгитромб, агрегаль и др.), действие которого направлено на нарушение агрегации тромбоцитов. У таких пациентов должен проводиться контроль соответствующих лабораторных показателей (длительность кровотечения, АЧТВ, определение уровня тромбоцитов, тесты определения адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов). При интенсивных длительных кровотечениях после хирургических вмешательств может потребоваться даже переливание тромбоцитарной массы или крови. Обычно рекомендуется прекратить прием препарата за 7 дней до выполнения хирургического стоматологического вмешательства, однако делать это можно только по согласованию с терапевтом. Поэтому, настоящие вмешательства у данного контингента больных следует проводить строго под контролем лабораторного мониторирования и, вероятно, лучше делать это в условиях стационара. Для этих пациентов нежелательно назначение НПВС.

Сердечная недостаточность (отеки, одышка)

 

 

У больных с сердечной недостаточностью следует сократить показания к выполнению объемных стоматологических вмешательств планового характера или, во всяком случае, отложить до проведения консультации с лечащим терапевтом/кардиологом относительно их целесообразности. В премедикацию должны включаться лекарственные препараты, рекомендованные терапевтом. На протяжении всей манипуляции больной должен находиться в кресле, в положении полулежа. Предпочтительнее использовать анестетики, не содержащие вазоконстрикторов. Не следует использовать больших доз анестетиков, т.к. вследствие снижения сердечного выброса и объема циркулирующей крови возрастает риск передозировки. Большее значение нужно уделять премедикации. Нельзя применять бупивакаин (маркаин). Это хороший анестетик, но, как уже отмечалось выше, токсичен, при попадании в кровоток может приводить к снижению сердечного выброса, брадикардии, вплоть до блокады сердца и потому у этой категории больных он неприемлем.

Аритмии (диагноз)

 

 

У больных с аритмиями выполнение объемных оперативных вмешательств планового характера также следует отложить до проведения консультации с лечащим терапевтом/кардиологом относительно их целесообразности. Следует проконтролировать, чтобы пациенты приносили с собой на прием назначенные им лекарственные препараты и включать их в схему премедикации. У больных с желудочковыми аритмиями предпочтительнее использовать лидокаин, который иногда используется у них для купирования приступов. Применение вазоконстрикторов – катехоламинов противопоказано у пациентов с тахиаритмиями и пароксизмальной тахикардией. По уже описанным причинам нельзя применять бупивакаин (маркаин).

! Больные с фибрилляцией предсердий часто принимают дезагреганты, а также антикоагулянты (варфарин). В последнем случае, осуществление лечебных мероприятий требует особенной настороженности. Первоначально данный препарат выпускался как крысиный яд, и только потом стал применяться как лекарственное средство. Поэтому, хирургическое вмешательство у таких пациентов можно проводить только под контролем МНО, предварительно определенного в этот же день. В запасе необходимо иметь необходимое количество гемостатических и плазмозамещающих препаратов. Средств местного гемостаза в этих случаях порой бывает недостаточно. Нередко пожилые больные не следят адекватно за своим уровнем МНО, что приводит к их госпитализациям в связи с образованием обширных гематом, возникших вследствие спонтанных кровотечений, вызванных этим препаратом, не говоря уже о кровотечениях после стоматологических вмешательств. Поэтому, для выполнения операции лучше направлять пациентов, принимающих варфарин и его аналоги, в стационар. Но если все же принято решение проводить вмешательство у такого больного в амбулаторных условиях, то следует убедиться, что уровень МНО, определенный в день вмешательства не превышает 2-х, максимум – 2,5.

Пороки сердца

 

 

Пациенты с пороками сердца являются категорией риска по развитию инфекционного эндокардита, поэтому при проведении любых хирургических стоматологических вмешательств им следует назначать профилактическую антибактериальную терапию [5]. Это требование формулярной системы и ее нарушение уже само по себе может явиться основанием для предъявления судебного иска.

Был ли у Вас инфаркт миокарда? (год)

 

 

У пациентов недавно перенесших инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения следует сократить показания к выполнению объемных стоматологических вмешательств планового характера или, во всяком случае, отложить до проведения консультации с лечащим терапевтом/кардиологом или невропатологом, соответственно, относительно их целесообразности. Если пациент пришел на прием спустя менее чем 6 месяцев после перенесенных инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения, от плановой стоматологической манипуляции нужно вообще воздержаться [2]. В премедикацию должны включаться лекарственные препараты, рекомендованные лечащим врачом. Для больных, перенесших инфаркт миокарда, это, в том числе, нитросорбид 10 мг под язык, либо корвалол или валокордин. Этим пациентам часто назначаются дезагреганты, в связи с чем необходимо иметь наготове достаточное количество гемостатических средств местного действия, или антикоагулянты, что может потребовать направления больного на госпитализацию. Предпочтительнее использовать анестетики, не содержащие вазоконстрикторов. Нежелательно применять бупивакаин (маркаин).

Были ли у Вас острые нарушения мозгового кровообращения? (год)

 

 

Устанавливался ли Вам кардиостимулятор?

 

 

У пациентов, которым установлен кардиостимулятор, нельзя применять апекс-локаторы, электрокоагуляторы, т.к. они способны нарушить деятельность пейсмеккера.

Проводились ли Вам операции на сердце: аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов сердца и т.д.? (какие, год)

 

 

Больные, которым проводилось аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов сердца, чаще всего получают антикоагулянты. Соответственно, хирургические вмешательства могут выполняться только под контролем показателей МНО и наличия достаточного количества гемостатических и плазмозамещающих средств. Пациенты с протезированными клапанами сердца, а также перенесшие инфекционный эндокардит, нуждаются в проведении профилактической антибактериальной терапии.

Был ли у Вас ревматический эндокардит?

 

 

5) Страдаете ли Вы бронхиальной астмой?

Что провоцирует приступы астмы?________

____________________________________________________________________________

Чем Вы купируете приступы астмы?_______

__________________________________________________________________________________________________________________

  

 

 

 

Приступ бронхиальной астмы может развиться непосредственно во время стоматологического приема, в связи с чем вопрос о том, страдает ли пациент этим заболеванием, выделен отдельным пунктом. Обычно больные используют ингаляционные препараты (сальбутамол, беротек), поэтому необходимо контролировать, чтобы, приходя к стоматологу, они приносили их с собой. Длительное использование стероидных ингаляторов предрасполагает к развитию кандидоза полости рта, в связи с чем следует убедить пациентов в необходимости полоскания рта после каждого применения препарата. Обычно у таких больных не рекомендуют применение карпульных анестетиков, т.к., содержащиеся в них консерванты способны спровоцировать приступ. При тяжелом течении бронхиальной астмы требуется назначение системной терапии кортикостероидами. Это требует проведения стероидной профилактики при выполнении хирургического стоматологического вмешательства [6], что, вероятно, предпочтительнее осуществлять в условиях стационара. Таким пациентам не назначается ацетилсалициловая кислота и НПВС.

6) Страдаете ли Вы сахарным диабетом?

Тип: инсулинзависимый, инсулиннезависимый (нужное подчеркнуть)

 

 

Инсулинозависимый тип сахарного диабета характеризуется более тяжелым течением и чаще приводит к развитию осложнений, поэтому показания к проведению объемных хирургических вмешательств следует ограничить. У пациентов с сахарным диабетом (особенно при инсулинозависимом типе течения) отмечается наклонность к развитию воспалительных осложнений, в связи с чем расширяются показания к назначению профилактического курса антибактериальной терапии. С другой стороны, гнойно-воспалительные процессы, даже ограниченные (такие как периостит, перикоронит) способны вызвать значительные изменения уровня глюкозы крови. Поэтому, таким больным следует обязательно рекомендовать проведение соответствующих лабораторных исследований. При проведении плановых оперативных вмешательств, это следует делать накануне. Если пациенты пользуются индивидуальными глюкометрами, следует рекомендовать захватывать их с собой на прием. Стоматологические вмешательства следует проводить утром, приблизительно спустя 1 час после завтрака и приема назначенных препаратов, без нарушения пищевого и лекарственного режима больного.

Регенераторный потенциал у пациентов с сахарным диабетом значительно снижается, поэтому показания к проведению костно-пластических операций следует сократить. Сахарный диабет предрасполагает к развитию кандидоза, синдрома жжения полости рта (глоссалгии), сиалозов.

Диагностировались ли случаи повышения уровня глюкозы в крови (нарушение толерантности к глюкозе)?

 

 

Часто повышенный уровень глюкозы крови выявляется случайно, во время лабораторного обследования. Таким пациентам диагностируется пониженная толерантность к глюкозе и рекомендуется пройти дополнительное обследование (сахарную кривую), однако они не всегда это выполняют. Поэтому, следует акцентировать внимание на этих случаях.

7) Страдаете ли Вы заболеваниями:

 

 

- печени и желчевыводящих путей (какими)?

 

 

При циррозе печени могут возникать проблемы, связанные с кровоточивостью, нарушением биохимического баланса организма. Поэтому, перед проведением стоматологического хирургического вмешательства необходимо исследование времени свертывания, длительности кровотечения, полный клинический (включая определение уровня тромбоцитов) и биохимический анализ крови. У таких больных не следует использовать большие дозы анестетиков, т.к. у них снижено содержание альбуминов плазмы крови, а это, в свою очередь, может привести к увеличению свободной фракции анестетика и, соответственно, токсическим эффектам. Нельзя применять лидокаин, парацетамол, т.к. эти препараты метаболизируются в печени. Нужно ограничить показания к проведению костно-пластических операций.

-желудочно-кишечного тракта (какими)?

 

 

Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта может быть болезнь Крона, проявляющаяся: афтозными поражениями, трещинами губ, явлениями ангулярного хейлита, генерализованного гингивита и пр.; язвенный колит, характеризующийся афтами, предрасположенностью к язвенно-некротическому стоматиту, артриту височно-нижнечелюстного сустава. Для их лечения часто назначаются кортикостероидные препараты, поэтому для проведения хирургических стоматологических манипуляций требуется стероидная профилактика. У пациентов с пептическими язвами развивается предрасположенность к развитию синдрома жжения полости рта, отеку слизистой оболочки, атрофическим изменениям вкусовых сосочков языка. Таким пациентам нельзя назначать НПВС.

- дыхательных путей (какими)?

 

 

Хронические неспецифические заболевания легких часто являются основанием для назначения неоднократных курсов антибактериальной терапии, что следует учитывать при планировании стоматологического лечения.

- сосудов (васкулиты, варикозное расширение вен, тромбофлебит)?

 

 

Пациентам с заболеваниями сосудов часто назначаются антикоагулянты. Соответственно, хирургические вмешательства у них могут выполняться только под контролем показателей МНО, определенных непосредственно в день операции, при наличии достаточного количества гемостатических и плазмозамещающих средств, либо таких больных следует направлять в стационар.

- глаукомой (повышение внутриглазного давления)

 

 

Пациентам с глаукомой противопоказано использование вазоконстрикторов. Острый приступ глаукомы может развиться внезапно, на фоне общего благополучия. Предрасполагающими факторами являются эмоциональные перегрузки, в связи с чем таким пациентам показано назначение премедикации, с включением седативных препаратов. Если в течение нескольких часов с момента развития приступа, больному не будет оказана специализированная помощь, то существует риск необратимой потери зрения, поэтому особенно важна своевременная диагностика этого состояния.

- щитовидной, паращитовидной и других желез (какими)?

 

 

При гипертиреоидизме обязательно назначение премедикации, с включением седативных препаратов. Предпочтительнее использование местных анестетиков, не содержащих вазоконстрикторов. При гиперпаратиреоидизме использование вазоконстрикторов противопоказано. При гипопаратиреоидизме возможно развитие судорог, в том числе, сопровождающихся ларингоспазмом и асфиксией. Для предотвращения приступов больные принимают препараты кальция, витамин D, паратиреоидин, которые они должны иметь с собой. Соответственно, хирургические стоматологические вмешательства у них предпочтительнее проводить в условиях стационара.

- кожи (какими)?

 

 

Некоторые болезни кожи могут сочетаться с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, что следует учитывать при постановке диагноза.

-ревматического характера (ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, склеродермия, болезнь Шегрена и т.д.)?

 

 

Болезни ревматического характера могут сопровождаться поражениями височно-нижнечелюстного сустава, слюнных желез с угнетением их функции, что чревато риском развития ксеростомии, а, следовательно, кандидозом слизистой оболочки полости рта, интенсивным разрушением твердых тканей зубов, парезом черепно-мозговых нервов, лимфаденопатией. При ревматической полимиалгии, приблизительно в 1/3 случаев встречается столь серьезное заболевание как височный (гигантоклеточный) артериит, который, к сожалению, далеко не всегда диагностируется вовремя.

- уха, горла, носа (какие)?

 

 

ЛОР-органы непосредственно соседствуют с полостью рта и челюстно-лицевой областью, поэтому их состояние имеет принципиальное значение при планировании стоматологического лечения. Наиболее важными для нас являются заболевания придаточных пазух носа и миндалин. Реактивные и пролиферативные изменения регионарных лимфатических узлов также могут быть связаны с соответствующими болезнями уха, горла, носа.

-костной системы, суставов (какие)?

 

 

Среди болезней опорно-двигательного аппарата выделяется ряд патологических состояний, непосредственно влияющих на стоматологический статус пациентов. Среди них болезнь Педжета, несовершенный остеогенез («стеклянные люди»), остеопетроз («мраморная болезнь», «болезнь Альберс-Шенберга»), остеопороз, приводящие к повышенной ломкости кости. Фиброзная дисплазия, херувизм, гистиоцитоз Х характеризуются поражением костей лицевого скелета. Особо следует указывать опухоли челюстей (адамантиномы, остеобластокластомы, остеомы и пр.). Пациенты, которые перенесли операции по поводу эндопротезирования суставов, костной пластики, нуждаются в проведении курса профилактической антибактериальной терапии при выполнении хирургических стоматологических вмешательств.

-крови (лейкозы, анемия и др.)? (указать)

 

 

Обязательно необходимо указывать каким именно заболеванием крови страдает пациент. Если это железодефицитная анемия легкой степени, то план стоматологического лечения существенно изменяться не будет. В то же время, больному обязательно должен быть назначен развернутый клинический анализ крови. Иное дело, если у пациента имеется апластическая, гемолитическая анемии, тяжелая степень железодефицитной анемии, лейкоз или агранулоцитоз. Хирургические стоматологические вмешательства у них должны проводиться только в условиях стационара. Консервативное лечение зубов с осложнениями кариеса у пациентов с хроническими лейкозами возможно только в стадии ремиссии, что должно быть подтверждено соответствующими лабораторными показателями. Состояния, сопровождающиеся нарушениями свертываемости крови, должны быть отмечены особо, т.к. они имеют особое значение при выполнении хирургических вмешательств. Хирургические стоматологические вмешательства у больных с различными формами гемофилий, тромбоцитопений, тромбастенией должны проводиться  только в условиях стационара.

- с нарушениями свертываемости крови? (какие)

 

 

- почек? (какие)

 

Укажите, проводятся ли Вам курсы гемодиализа?

 

 

Инфекционные заболевания почек часто являются основанием для назначения неоднократных курсов антибактериальной терапии, что следует учитывать при планировании стоматологического лечения. Хроническая почечная недостаточность предрасполагает к развитию сиалозов, эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта, развитию воспалительных осложнений, вследствие иммуносупрессии. У этих пациентов следует воздержаться от использования лидокаина и НПВС. У больных, которым проводится гемодиализ, проведение стоматологических вмешательств следует планировать таким образом, чтобы они приходились на свободное от процедур время. Хирургические манипуляции необходимо проводить под прикрытием курса профилактической антибактериальной терапии. При гемодиализе имеется повышенный риск кровотечения, вследствие проводимой гепаринизации, поэтому перед проведением оперативного вмешательства следует определить время свертывания крови, длительность кровотечения, активированное частичное тромбопластиновое время. Следует помнить, что артериовенозную фистулу нельзя использовать для взятия крови на анализ или с целью введения лекарственных препаратов

8) Бывают ли у Вас:

 

 

- длительные кровотечения (после порезов, травм, операций, носовые кровотечения), частое появление синяков после незначительных травм или спонтанно (подчеркнуть)

 

Как отмечалось выше, население Москвы составляют сейчас люди с сильно отличающимся между собой уровнем медицинской культуры. Многие из них, несмотря на то, что страдают серьезными хроническими заболеваниями, адекватного медицинского обследования не проходили и своего диагноза не знают. Так, например, нам приходилось наблюдать пациента, который в 40 лет не знал, что страдает гемофилией А. Поэтому, представляется целесообразным, еще раз спросить пациента о том, не наблюдал ли он у себя те наиболее характерные симптомы, на основании которых следует подозревать наличие достаточно серьезных заболеваний и, возможно, направить его на консультацию соответствующих специалистов.

- увеличение лимфатических узлов в различных участках тела

 

-головокружения, потери сознания, одышки при введении анестетиков и других лекарственных препаратов (подчеркнуть)

 

- диарея (поносы), запоры, нарушения аппетита, появление отвращения к определенным видам пищи, изжога, частое возникновение тошноты, рвоты, чувства горечи во рту (подчеркнуть)

 

-головные боли (в том числе беспричинные), обмороки, головокружения, судороги, шум в ушах, периодическое появление пятен перед глазами, двоение, нарушения чувствительности (подчеркнуть)

 

-учащенное сердцебиение, боли за грудиной, одышка в покое или при небольшой нагрузке, отеки (подчеркнуть)

 

-нарушения мочеиспускания, затруднения в его начале или конце, появление крови в моче (подчеркнуть)

 

9)Были  ли у Вас:

 

 

гепатиты B и C, туберкулез, венерические болезни, другие инфекционные заболевания (в том числе в день приема):

 

Эпидемиологический фон сейчас неблагоприятен, количество лиц, являющихся носителями тех или иных инфекционных агентов, возрастает. По данным клиники челюстно-лицевой хирургии ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, за последние 5 лет среднее количество пациентов, инфицированных гепатитом С составило 8,42 %, гепатитом В – 1,5 %, ВИЧ – 0,96 % от общего количества больных [1]. Поэтому, должна обязательно существовать эпидемиологическая настороженность, и сведения о перенесенных гепатитах B, C, туберкулезе, ВИЧ должны выноситься на титульный лист истории  болезни.

- черепно-мозговые травмы (сотрясение, ушибы головного мозга, внутричерепные гематомы)

 

 

Данный вид травмы может сопровождаться повреждением черепно-мозговых нервов, в том числе тройничного нерва, что ведет к нарушению чувствительности лица, развитию невритов и т.д. Аналогичный эффект происходит при развитии посттравматического арахноидита – асептического воспаления, пусковым моментом которого является черепно-мозговая травма. В посттравматическом периоде нередко сохраняются остаточные явления в виде головных болей, возникающих при эмоциональных и физических перегрузках, стрессе. Поэтому, для них обязательно назначение премедикации, с включением, как седативных препаратов, так и анальгетиков. Во время проведения стоматологического вмешательства, у них могут развиваться эпилептиформные припадки, сопровождающиеся потерей сознания.

- эпилепсия

 

 

Пациенты с тяжелым течением эпилепсии вынуждены постоянно принимать противоэпилептические препараты. Они должны обязательно включаться в схему премедикации перед стоматологическим приемом.

-миастения

 

 

Выделение пациентов, страдающих миастенией (болезнь Эрба-Гольдфлама) связано с тем, что назначать на прием их следует строго в утренние часы, т.к. в дневное время мышечная слабость усиливается и далее нарастает. Этим больным противопоказано назначение аминогликозидов, фторхинолонов, фторсодержащих кортикостероидов (дексаметазон), препаратов магния (сульфата магнезии, панангина, аспаркама). Им нередко назначается терапия преднизолоном или цитостатиками, что требует при выполнении хирургических стоматологических вмешательств курсов стероидной и/или антибактериальной профилактики.

-операции (год, месяц)

 

 

Сведения о перенесенных операциях, позволяют еще раз акцентировать внимание врача на тех особенностях стоматологического статуса пациента, которые могут иметь значение для составления плана лечения.

10) Получение  медицинской помощи в настоящем времени или в последние 6 месяцев:

Информация о получении пациентом медицинской помощи в настоящем времени или в последние 6 месяцев важна, поскольку позволяет выяснить, ведется ли за больным с сопутствующей патологией адекватное медицинское наблюдение, или же ему следует рекомендовать встать на учет в одном из медицинских центров. Аналогичным образом следует поступать и в тех случаях, когда больной на протяжении последних 6 – 12 месяцев не проходил никакого медицинского обследования и тогда, вполне возможно, что у него не диагностирована какая-то значимая патология, хотя и имеются соответствующие жалобы.

 

- лечусь, проводилось лечение (год            месяц          ) в связи

 

- состою на учете в лечебном учреждении (по поводу):

 

- последнее общемедицинское обследование (год         месяц            )

 

Последнее исследование крови на ВИЧ, реакцию Вассермана, гепатит B, антитела к гепатиту C: год____ время__________ (подчеркните, если какой-то результат был положительным)

 

Последнее исследование на определение уровня глюкозы в крови: год____ месяц_____

 

11) Дополнительные сведения:

 

 

В данном разделе самыми важными являются сведения о принимаемых пациентом лекарственных средствах и режиме их приема, а также сведения о периоде беременности или лактации. В этом случае следует придерживаться режима ограниченной фармакотерапии, то есть прибегать к ней в случае крайней необходимости. Стоматологические вмешательства желательно проводить в период с 14 по 36 недель беременности, требования к обеспечению безболезненности осуществляемых манипуляций повышаются. Если у пациентки имеется токсикоз или угроза выкидыша, то стоматологические вмешательства можно проводить только в условиях стационара.

-постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты (если “да”, то какие):

 

- являюсь донором

 

- моя работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучение, высокое давление, температура, вибрации и т.д.)

 

- вредные привычки: курение, прием алкоголя, наркотических средств

 

Для пациенток:

- вы беременны, являетесь кормящей матерью

 

12) Дополнительная информация, касающаяся стоматологического лечения:

Настоящий раздел касается сугубо стоматологических аспектов и особых комментариев для специалистов не требует.

-при прохождении стоматологического лечения в прошлом были:

Аллергическая реакция_______________

___________________________________

продолжительное кровотечение_______

__________________________________

какие-либо другие осложнения во время или после лечения

 

- травмы лица (какие)

 

- боли и щелканья в нижнечелюстном суставе

 

-кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная)

 

- появление герпеса ( “простуды” на губах) с периодичностью ____в год

 

-появление трещин губ, заед

 

-бруксизм (ночное скрежетание зубами)

 

- изменилось положение губы (верхней, нижней) или изменилась улыбка

 

- периодическое появление язв в полости рта

 

- периодическая или постоянная сухость во рту

 

- хотелось бы изменить цвет или форму зубов

 

- чувствую запах изо рта

 

Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:

Мне известно, что от состояния моего здоровья зависят:

ž   результаты лечения;

ž   гарантии на каждую работу, выполненную врачом.

ž  Я знаю:

ž  что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом;

ž  что анкету о здоровье надо заполнять вновь каждые полгода.

ž  Я подтверждаю, что  мои ответы о перенесенных заболеваниях и имевших место осложнениях достоверны.

ž  “____” _____________ 20___г.

ž  ФИО  ___________________________________________           Подпись пациента _________________

В заключительной части, пациент подтверждает истинность предоставляемых им сведений. 

 

 

Задача настоящей публикации состоит в том, чтобы способствовать созданию единого алгоритма действий при планировании стоматологического лечения в отношении пациентов с сопутствующей патологией, чему, возможно, будет служить предлагаемый вариант анкеты-опросника. Он предлагается для обсуждения широкой врачебной общественностью, для внесения в него соответствующих дополнений и изменений.

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

1.     Панкратов А.С., Притыко А.Г., Коркин В.В., Озолина Н.Г. Неотложная помощь в челюстно-лицевой хирургии. Современное состояние вопроса: проблемы и перспективы // Стоматолог – 2008, № 10 – С.3-9

2.     Самедов Т.И., Виноградов С.Ю. Основные способы обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме – СПб.: Спецлит, 2011 – 196с.

3.     Столяренко П.Ю., Кравченко В.В. Местная и общая анестезия в геронтостоматологии. – Самара: СамГМУ, Самарский научный центр РАН, НИИ «Международный центр по проблемам пожилых», 2000. – 196 с.

4.     Стош В.И., Зорян Е.В., Рабинович С.А., Шугайлов И.А., Лукьянов М.В. Диагностика, профилактика и лечение неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1998. – 68 с.

5.     Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии – М.:МИА, 2006 – 144с.

6.     Chestnutt I.G., Gibson J. Clinical Dentistry. Пер. с англ.- М.: МЕДпресс-информ, 2004 – 624с.

7.     Daublander M., Muller R., Lipp M.D. The incidence of complications associated with local anesthesia in dentistry // Anesth. Prog. – 1997. - Vol.44, N 4. –P.132-41

8.     Gortzak R.A., Oosting J., Abraham-Inpijn L. Blood pressure response to routine restorative dental treatment with and without local anesthesia. Continuous noninvasive blood pressure registration with a finger manometer // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. – 1992. – Vol.73, N 6. – P.677-81. 


Отделение
30-е отделение челюстно-лицевой хирургии

Возврат к списку

© 2014 Городская клиническая больница №1 имени Н. И. Пирогова
Все права защищены
+7 (499) 764-50-02