Городская Клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова 
ВЕКОВЫЕ ТРАДИЦИИ,
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
Регистрация

Введение. Проблема лечения больных с открытыми переломами голени издавна считается одной из наиболее актуальных в травматологии и ортопедии. Интерес к ней не вызывает сомнений и обусловлен рядом причин. Во-первых, преобладанием открытых переломов голени среди открытых повреждений другой локализации. По данным различных авторов (2,3,9), такие переломы составляют от 54,7 до 78% открытых переломов длинных трубчатых костей. Во-вторых, с увеличением количества высокоэнергетических травм, возрастает число тяжелых повреждений при открытых переломах голени, которые все чаще встречаются при множественных и сочетанных повреждениях (4,7,8). При подобных травмах нередко развиваются гнойные осложнения, достигающие 57,4% (3). Кроме того, велико количество несращений, ложных суставов и дефектов костной ткани, возникающих в результате лечения и приводящих к высокому уровню (до17,6 %) инвалидности (4).

Тяжелое состояние пациентов при поступлении, необходимость проведения реанимационных, противошоковых мероприятий, а так же не верная оценка тяжести повреждения мягких тканей неизбежно ведет к развитию вышеописанных осложнений. В связи с этим тактика лечения таких пациентов должна быть четко структурирована и конкретизирована.

Материал и методы. За период с 1998 по 2002 г.г. в клинике травматологии и ортопедии ГКБ№ 1 г.Москвы проходило лечение 116 пациентов с открытыми переломами костей голени. Из них 47 с тяжелой множественной и сочетанной травмой. Во всех случаях в качестве рабочей использовалась классификация открытых переломов Gustillo et al., 1987 (5,6,10) г., согласно которой, открытые переломы распределялись на 5 групп в зависимости от степени повреждения мягких тканей. Выбор этой классификации был обусловлен тем, что она наиболее полно отражает степень повреждения мягких тканей и помогает хирургу в определении дальнейшей тактики лечения, в том числе в определении объема первичной хирургической обработки и способа фиксации перелома.

На начальном этапе лечения больные госпитализировались в реанимационное отделение, где на фоне проводимой противошоковой терапии и предоперационной подготовки проводилось комплексное обследование, направленное на распознавание и устранение нарушений жизненно важных функций и компенсацию кровопотери. Параллельно с этим оценивалось кровообращение и инервация в поврежденной конечности. Во всех случаях осуществлялась временная иммобилизация конечности транспортной шиной, гипсовой повязкой или скелетным вытяжением. С целью профилактики инфекционных осложнений с первых часов после травмы, внутривенно вводились цефалоспорины 2-3 поколения, терапия которыми продолжалась в течение 3-5 дней.

Поскольку все открытые переломы требовали первичной хирургической обработки, то не был оправдан осмотр ран в приемном отделении или в реанимации. Такой осмотр не только неинформативен, но и опасен дополнительным загрязнением раны внутрибольничной флорой.

По завершении предоперационного этапа лечения больной направлялся в операционную, где после обезболивания, производился осмотр раны и туалет конечности моющими растворами. Во время этой манипуляции определялся тип повреждения по вышеупомянутой классификации Gustillo. Первичная хирургическая обработка включала в себя: тщательную ревизию раны, удаление инородных тел и явно нежизнеспособных тканей (в том числе лишенных связи с мягкими тканями костных осколков), фасциотомию поврежденных фасциальных структур и промывание раны большим количеством стерильных растворов (не менее 10 литров). Все описанные мероприятия являлись обязательными, независимо от степени повреждения. В середине операции рана обрабатывалась 1% раствором "Лавасепт" с экспозицией 5 мин.

После завершения первичной хирургической обработки раны производился остеосинтез перелома большеберцовой кости. При этом выбор способа фиксации определялся типом открытого перелома. При переломах I и II типа производился остеосинтез стержнем UTN (54 пациента) и остеосинтез пластиной (4 пациента), из них у 36 рана открытого перелома на этом этапе не закрывалась.

Клинический пример: Больной Б. 30 лет и/б 11441. Получил травму в результате падения на спортплощадке. При поступлении диагностирован открытый перелом костей левой голени тип 1 по Gustilo. (Рис. 1. а, б). После проведения предоперационной подготовки, через 2 часа с момента травмы, произведена операция: первичная хирургическая обработка раны левой голени, остеосинтез большеберцовой кости UTN. (Рис. 1, в, г, д). Послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. На 10 сутки больной выписан из стационара. Полная нагрузка на левую ногу разрешена через 6 недель, после динамизации стержня UTN. . Осмотрен через 3,5 месяца - перелом голени сросся, полное функциональное восстановление. Работает курьером.

Открытое ведение раны осуществлялось у всех больных с переломами III типа. При переломах типа IIIА 14 пациентам из 38 произведен остеосинтез аппаратом Илизарова, 17 – остеосинтез одноплоскостным стержневым аппаратом «АО» и 10 пострадавшим – остеосинтез фиксатором Pinless АО. 14 больным с переломами типа IIIВ был произведен остеосинтез аппаратом Илизарова. Всем шести пациентам с переломами ШС произведены ампутации конечностей. Выбор тактики в отношении открытого ведения раны перелома объясняется тем, что стремление к обязательному первичному закрытию раны над сломанной костью нередко приводит к увеличению раневой поверхности и развитию инфекции. Это связано с рядом причин: невозможностью правильной оценки жизнеспособности мягких тканей в первые часы после травмы, неизбежным прогрессированием отека и напряжением тканей, в некоторых случаях – с неполноценностью дренирования. В связи с этим мы считаем обязательным соблюдение этапности в хирургическом лечении открытых переломов. Под этапностью мы понимаем последовательность в хирургическом лечении раны и наличие четкой взаимосвязи между первичной хирургической обработкой и последующими восстановительными операциями.

На 3 – 7 сутки после травмы 70 больным выполнялся следующий этап хирургического лечения, который включал в себя повторную обработку раны и, в показанных случаях, ее пластическое закрытие (46 больных).

На 14 – 21 сутки с момента повреждения у 17 пациентов было отмечено благополучное заживление послеоперационных ран. Для обеспечения полноценной репозиции и стабильной фиксации переломов был произведен демонтаж аппаратов наружной фиксации (стержневые аппараты АО, аппараты Pinless АО) и выполнен остеосинтез переломов большеберцовой кости стержнем UTN (Рис 3. Смена стержневого аппарата наружной фиксации на стержень UTN). Клинический пример: Больной Б. 22 лет, профессиональный спортсмен и/б 35485. Получил травму в результате автоаварии- находился за рулем легковой машины. При поступлении диагностировано: тяжелая сочетанная травма - открытый перелом костей левой голени тип III А по Gustilo. (Рис. 2, а, б). После проведения предоперационной подготовки, через 4 часа с момента травмы произведена операция: первичная хирургическая обработка раны левой голени, остеосинтез большеберцовой кости одноплоскостным стержневым аппаратом "АО" (Рис. 2, в). В связи с тяжелым повреждением мягких тканей голени рана велась открытым способом. На 3-е сутки после травмы больному произведена повторная хирургическая обработка раны с ее пластическим закрытием местными тканями. Послеоперационный период протекал гладко, и это позволило на 14 сутки произвести смену фиксатора – демонтаж аппарата внешней фиксации и остеосинтез большеберцовой кости UTN (Рис. 1, в). Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. На 21 сутки больной выписан из стационара. Полная нагрузка на левую ногу разрешена через 8 недель, после динамизации стержня UTN. . Осмотрен через 4 месяца - перелом голени сросся, полное функциональное восстановление. Через 5 месяцем приступил к тренировкам.

31 больным с переломами типа III не удалось закрыть раны на данном этапе лечения. В таких случаях производился окончательный остеосинтез большеберцовой кости аппаратом Илизарова, и, в последующем осуществлялась хирургическая обработка ран каждые 5-7 дней до окончательного заживления. На протяжении всего послеоперационного периода особое внимание уделялось профилактике развития тромбоэмболических, гипостатических, сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений, проводились занятия лечебной физкультурой, направленные на восстановление движений в суставах поврежденных конечностей.

Результаты. В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с переломами типа II отмечено 2 поверхностных нагноения, с которыми удалось легко справиться. У 3 пациентов с переломами типа IIIА было отмечено нагноение послеоперационных ран после остеосинтеза стержнем UTN. У двух пациентов эти осложнения привели к формированию остеомиелита большеберцовой кости, потребовавшего дальнейшего хирургического лечения. У 9 пациентов с повреждениями типа IIIВ на этапах хирургического лечения отмечено формирование некроза большеберцовой кости в области перелома. Это потребовало выполнения резекции большеберцовой кости (8 пациентов) с последующим ранним замещением дефекта (до 9 см) методом Илизарова Отдаленные результаты были изучены у 98 пациентов в сроки от 1 до 4 лет после травмы. У семерых они были оценены как неудовлетворительные в связи с несращением переломов, формированием ложных суставов, контрактур коленного и голеностопного суставов. Это привело к необходимости проведения повторных оперативных вмешательств – у 6 пациентов произведена замена стержня UTN на универсальный стержень АО, одному больному после удаления пластины LC-DCP был осуществлен остеосинтез аппаратом Илизарова. В 3 случаях отмечен рецидив остеомиелитического процесса, что также потребовало повторных оперативных вмешательств.

Гнойно-инфекционные осложнения были отмечены у пострадавших с наиболее тяжелыми повреждениями мягких тканей голени (типа IIIВ по классификации Gustilo). Мы считаем, что они обусловлены характером перелома, степенью повреждения мягких тканей и особенностью реабилитационного периода. Считаем, что возникшие осложнения свидетельствуют о высокой опасности погружной фиксации у больных с наиболее тяжелыми повреждениями мягких тканей голени (типа IIIВ по классификации Gustilo) и целесообразности продолжения внешней фиксации переломов костей голени в течение всего периода лечения.

Заключение. Полученные хорошие результаты в 81,6?6,6% у пациентов с открытыми переломами голени доказывают эффективность описанной тактики лечения открытых переломов. Использование в работе классификации Gustilo позволяет правильно оценить тяжесть повреждения и определить наиболее рациональный способ остеосинтеза. Своевременная и адекватно выполненная первичная хирургическая обработка является залогом последующего благополучного заживления раны. В тоже время, этапность в хирургическом лечении раны позволяет значительно снизить число инфекционных осложнений. Положительным результатам способствует наличие четкой взаимосвязи между первичной хирургической обработкой и последующими восстановительными операциями. По нашему мнению, описанная тактика является перспективной для лечения крайне тяжелой группы больных с открытыми переломами костей голени.

Литература

1. Абдуев Б.Б., Профилактика и лечение нарушений консолидации при тяжелых открытых переломах костей голени. Материалы II Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России, Ростов-на-Дону, 1996, с.3-4.

2. Клюквин И.Ю., Лечение больных со свежими открытыми и осложненными острым и хроническим нагноением диафизарными переломами конечностей. Дисс. докт. мед. наук, М., 1999г.

3. Сафронов А.А. Диагностика, лечение и профилактика осложнений открытых переломов длинных трубчатых костей и их лечение. Дисс. докт. мед наук. Пермь, 1992г.

4. Черкес-Заде Д.И. Чрескостный остеосинтез открытых переломов бедра и голени у больных с политравмой. Материалы научно-практической конференции "Лечение открытых переломов", Москва 1997г. В кн.: Современные технологии в травматологии и ортопедии. М., 1999, с. 95-96.

5. Gill D. Hadlow A..The unreamed tibial rod in open tibial fractures Aust N Z J Surg. 1997 Dec, 67 (12), 869-71.

6. Gustilo R.B., Gruninger R.P., Davis T. Classification of type III (severe) open Fractures relative to treatment and results. Orthopedics, 1987, Dec., v.10, № 12, - P.1181-1188.

7. Pape H., Stalp M., Dahlweid M., Regel G., Tscherne H. Optimal duration of primary surgery with regards to a "vorderline"-situation in polytrauma patients. Unfallchirurg 1999 Nov;102(l 1):861-869. [Article in German].

8. Richter A., Silbernik D., Oestreich K., Karaorman M., Storz L.W. Peripheral vascular injuries in polytrauma. Unfallchirurg. 1995 Sep;98(9):464-467. [Article in German].

9. Siebenrock K.A., Gerich T, Sequential intramedullary nailing of open tibial shaft fractures after external fixation. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1997,116 (1-2), 32-6.

10. Sirkin M, Sanders R, Di Pasquale T. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. J Orthop. Trauma 1999, Feb,13 (2),78-84

Авторы: 
Гордиенко Дмитрий Игоревич т.952-34-27
Скороглядов Александр Васильевич
Литвина Елена Алексеевна
Митиш Валерий Афанасьевич

Резюме к статье: "Лечение открытых переломов голени."

Д.И. Гордиенко, А.В. Скороглядов, Е.А. Литвина, В.А. Митиш.

В работе рассмотрена проблема лечения больных с открытыми переломами голени с различной степенью тяжести повреждения мягких тканей. Проанализированы результаты лечения 116 больных проходивших лечение в ГКБ№ 1 Н.И.Пирогова с 1998 по 2002 год. Их них: пациентов с переломами I и II типа было 54, - 38, III В типа - 14 и III C типа - 6 (классификация Gustilo). Тактика лечения определялась состоянием больного и степенью повреждения мягких тканей. При переломах I-II типа предпочтение отдавалось первичному остеосинтезу UTN. III A типа - первичному остеосинтезу стержневым аппаратом "АО" или аппаратом Pinless, с последующим окончательным остеосинтезом UTN. При переломах III В типа - остеосинтезу аппаратом. Всем пациентам III C типа произведены ампутации конечностей. Первичное закрытие раны осуществлялось при переломах I-II типа. При переломах тип III А, В - предпочтение отдавалось открытому ведению раны с последующим ее закрытием в ходе этапных хирургических обработок. В случае формирования некроза большеберцовой кости в области перелома выполнялась резекция с последующим ранним замещением дефекта по Илизарову.


Возврат к списку

© 2014 Городская клиническая больница №1 имени Н. И. Пирогова
Все права защищены
+7 (499) 764-50-02