Городская Клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова 
ВЕКОВЫЕ ТРАДИЦИИ,
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
Регистрация

А. В. Борзов.

Современная тактика лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха в сочетании с внутричерепной патологией основана на том, что интракраниальные процессы рассматриваются как осложнение ЛОР патологии. Воспаленные околоносовые пазухи и ухо расцениваются как депо бактериальной инфекции, проникающей далее в полость черепа контактным путем или через биологические среды. Немедленная хирургическая санация такого депо считается основным звеном при лечении указанной патологии и проводится вне зависимости от тяжести состояния больного.

В последние годы появились работы, авторы которых указывают на нецелесообразность хирургического вмешательства при остром воспалении в ухе, сочетающемся с гнойной внутричерепной патологией (2). Кроме того, ряд авторов указывает на травматичность санирующих операций на ухе (4).

Изучены истории болезни 52 пациентов с оториногенными внутричерепными осложнениями, находившихся на лечении в Городской клинической больнице имени С. П. Боткина в период с 1995 по 2002 гг. Проанализирована корреляция исхода лечения с такими факторами, как возраст, состояние сознания при поступлении в ЛОР клинику, наличие консервативного предоперационного лечения и сроки предоперационного обследования. Данные приведены в таблице 1.

Таблица 1. Корреляция исхода заболевания с уровнем сознания, предоперационным лечением и сроками хирургического вмешательства у больных с оториногенными внутричерепными осложнениями.

Выздоровевшие больныеУмершие
Возраст / ПолУровень сознания при поступленииПредоперационное лечениеВремя до операцииВозраст / ПолУровень сознания при поступленииПредоперационное лечениеВремя до операции
16 Мсознание+ + +5 ч16 Жступор+ + +7ч 15м
18 Мсознание+ + +12ч 45м17 Мсознаниеотс3ч 10м
18 Мсознание+93ч 30м19 Мкома+ +01.50
19 Мсознание+ + +н/о25 Мкома+5,5 сут
22 Мсознание+1ч 40м32 Мкома+ + +4ч 30м
24 Мсопор+ + +2ч 45м35 Мсопоротс3ч 20м
27 Мсознаниеотс3ч 30м40 Мсознание+н/о
30 Мсознание+ + +3ч 10м41 Жкомаотс3ч 20м
30 Мступор+ + +1ч 50м45 Мступор+ + +24 ч
37 Мсознание+ + +24 ч52 Мсознание+8 сут
39 Мсознаниенеизв3 сут53 Жсопоротсн/о
40 Мсознание+ + +24 ч55 Мсопоротс11 ч
41 Мступор+ + +2ч 55м56 Мступор+ + +12 сут
44 Мсопор+ + +02.1560 Жступоротсотс
44 Мступор+ + +4 ч61 Жступоротс4 ч
46 Мсопор+ + +1ч 20м64 Жкомаотсн/о
47 Жкомаотс11ч 10м66 Мкома+ +2ч 10м
47 Мсопор+ + +2 сут66 Мкомаотс2ч 35м
48 Жсопор+ + +28 ч66 Жкома+ + +2ч 55м
50 Жступор+ + +02ч 40м66 Мкомаотс6 ч
51 Жсопор+ +30 ч66 Жступоротс2ч 50м
51 Мсознание+6ч 40м68 Жсопоротс3ч 50м
52 Мступоротс3ч 20м71 Жкома+ + +66ч 00м
52 Мступоротс3ч 15м71 Мступоротс2ч 30м
54 Жсопор+ + +12 сут73 Мкомаотс05ч 30м
56 Мступоротс2ч 50м90 Жкомаотсн/о

Примечание: 1. + - только антибиотики (Аб), ++ - Аб в сочетании с гормональной терапией, +++ - Аб в сочетании с гормональной, дезинтоксикационной и дегидратационной терапией. 2. Н/о – не оперирован. 3. Курсивом выделены данные больных с риногенными внутричерепными процессами.

Из таблицы следует, что выздоровевшие больные получали лечение в предоперационном периоде в большем количестве случаев и большей интенсивности, чем в случаях с летальным исходом.

Корреляция смертности с уровнем сознания при поступлении в ЛОР клинику представлена в виде диаграмм 1 и 2.

диаграмма 1-2

Из приведенных диаграмм видно, что среди выздоровевших пациентов нарушение сознания менее выражено. В случаях с летальными исходами количество поступивших в состоянии комы составляет почти половину.

Зависимость летальности при оториногенных внутричерепных осложнениях от возраста больных представлена в виде диаграммы 3.

диаграмма 3

Как видно из диаграммы, в возрастных группах до 60 лет смертность приблизительно одинакова, она несколько выше у лиц до 20 лет. В возрастной группе старше 60 лет смертность составляет 100%.

Корреляция исхода заболевания в зависимости от сроков хирургического вмешательства представлена на диаграммах 4 и 5.

диаграмма 4 - 5

Из диаграмм следует, что количество заболевших, оперированных в ранние сроки после поступления, практически одинаково как среди выздоровевших больных, так и в случаях с летальным исходом. Таким образом, неотложность хирургического вмешательства не является фактором, влияющим на выживаемость больных с указанной патологией.

При разлитом характере гнойной интракраниальной патологии проследить её регресс после хирургической санации околоносовых пазух даже современными методами крайне сложно. В том случае, если процесс имеет очаговый характер, то с помощью компьютерной томографии можно наблюдать за его динамикой.

Проанализирована динамика развития гнойных внутричерепных очагов у восьми пациентов с острыми гнойными синуситами. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Динамика развития гнойных внутричерепных очагов у больных с гнойными риносинуситами.

Срок санации ОНП после поступления пациента в клиникуСрок обнаружения ВЧГО после поступления пациента в клинику, его характер, динамикаСрок хирургической санации ВЧГО
1До 6 часов4 сутки - эмпиема межполушарной щели, 11 сутки – нарастание межполушарной эмпиемы13 сутки
23 сутки6 сутки – эмпиема межполушарной щели6 сутки
3До 6 часов11 сутки – эмпиема межполушарной щели, умереннаяНе было
41 сутки1 сутки – эмпиема межполушарной щели1 сутки
51 сутки1 сутки – формирующийся абсцесс лобной доли, 11 сутки – признаки сформировавшегося абсцесса13 сутки
6До 6 часов2 сутки – гиподенсивная зона в правой лобной области, 8 сутки – скопление жидкости субдурально в лобной доле справа и передних отделах межполушарной щели, 18 сутки – эмпиема лобной области справа и межполушарной щели21 сутки
7До 6 часов3 сутки – субдуральная эмпиема теменно-височной области, 18 сутки – субдуральная эмпиема и абсцесс лобной области слева, 22 сутки – ещё один абсцесс лобной области слева3 сутки
18 сутки
22 сутки
83 сутки13 сутки – множественные абсцессы лобно-височно-теменной области15 сутки

Примечание: 1. ОНП – околоносовые пазухи. 2. ВЧГО – внутричерепной гнойный очаг.

Из таблицы видно, что срочная санация околоносовых пазух не приводит к абортивному регрессу гнойных интракраниальных очагов и их развитие может продолжаться. В подавляющем большинстве случаев требуется нейрохирургическое вмешательство для ликвидации внутричерепных абсцессов и эмпием, причем нередко в очень отдаленные сроки после санирующей ЛОР операции. Таким образом, роль гнойного воспаления в околоносовых пазухах представляется не как депо инфекции, распространяющейся далее в полость черепа, а скорее как триггерный механизм, способствующий нарушению кровообращения в ткани мозга, снижению иммунной защиты внутричерепных структур, с последующим развитием гнойного воспаления, возбудитель которого зачастую оказывается иным, чем в околоносовых пазухах (3).

Следует отметить, что на современном этапе развития медицины компьютерная томография головного мозга у больных с сочетанием воспаления околоносовых пазух и уха и внутричерепной патологии имеет огромное диагностическое значение. При указанном исследовании нередко выявляются такие интракраниальные процессы, как опухоли мозга и внутричерепные кровоизлияния (1, 5), при которых операция на ЛОР органах не только не показана, но и может осложнить течение заболевания.

Таким образом, на основании опыта лечения большой группы больных с сочетанием воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха и гнойных внутричерепных процессов можно сказать, что вопрос о немедленном хирургическом вмешательстве на воспаленном ЛОР органе далеко не однозначен. Смертность при указанной патологии остается крайне высокой, особенно среди лиц с выраженным нарушением сознания, а также среди заболевших старше 60 лет. Результаты лечения, основной целью которого является сохранение жизни больных, практически не коррелируют со срочностью хирургического вмешательства на ЛОР органах. Несмотря на санацию гнойного очага в околоносовых пазухах, развитие гнойных внутричерепных очагов в большинстве случаев продолжается. Поэтому решение об оперативном ЛОР вмешательстве, его сроках и объеме должно приниматься крайне взвешенно, с привлечением наиболее опытных специалистов.

В ряде случаев, когда неясен характер внутричерепного процесса или сомнительна его связь с ЛОР патологией, немедленное хирургическое лечение проводить нецелесообразно. Поскольку предшествующая операции интенсивная терапия заметно улучшает прогноз заболевания, то необходимо начинать её с первых моментов поступления больного в клинику, дальнейшие диагностические исследования и санирующие процедуры должны осуществляться на фоне массивной антибиотикотерапии и дезинтоксикации.

Литература к статье А. В. Борзова «О дифференцированном подходе к немедленному хирургическому вмешательству на околоносовых пазухах и ухе при сочетании их воспалительных заболеваний и внутричерепной патологии».

1. Воронкин В. Ф., Сергеев М. М.. Интракраниальные осложнения в оториноларингологии. Краснодар, 2000.

2. Гарюк Г.I., Почуева Т.В., Шевченко Т.I. Особливiсть сучасного перебiгу отогенних внутрiшньочерепних ускладень. Журнал вушних, носових i горлових хвороб. 1999, №3, с. 293 – 296.

3. И.А.Качков, Б.А.Филимонов. Абсцессы головного мозга как осложнение ЛОР-инфекции. Consilium medicum, 2000, 2, № 8, с 347-350.

4. Семенов Ф.В., Горбоносов И.В., Мелешкович В.Б. Изменение регионарной гемодинамики при санирующих операциях на среднем ухе и её фармакологическая коррекция. 15 съезд оториноларингологов России, 1995, с. 399-402.

5. Шустер М.А., Калина В.О., Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в оториноларингологии. М.1989.


Возврат к списку

© 2014 Городская клиническая больница №1 имени Н. И. Пирогова
Все права защищены
+7 (499) 764-50-02