Городская Клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова 
ВЕКОВЫЕ ТРАДИЦИИ,
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
Регистрация

М.П. НИКОЛАЕВ, А.В.БОРЗОВ, P.M. НИКОЛАЕВ

В статье проведен анализ историй болезни 36 пациентов с гнойными внутричерепными процессами, сочетанными с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух и уха. Рассмотрены причинно-следственные связи в развитии указанных патологий. Установлено, что не всегда воспалительные заболевания околоносовых пазух и уха, сочетанные с гнойными внутричерепными процессами, являются причинами последних. Указанные ЛОР-заболевания могуг развиваться не только параллельно с гнойной внутричерепной патологией, но и как ее осложнение. Показано, что существует посмертная гипердиагностика воспалительных заболеваний клиновидных и решетчатых пазух как причин гнойных внутричерепных процессов.

Ключевые слова: гнойные внутричерепные процессы, ЛОР-заболевания, причинно-следственные связи.

36 case histories were analyzed. The patients had purulent intracranial processes combined with inflammation of the paranasal sinuses and ear. Cause-effect relationships in development of the above diseases are considered. It was found that paranasal and auricular inflammation combined with purulent intracranial processes do not cause always the latter. The ENT diseases may develop not only in parallel with purulent intracranial pathology, but also as its complication. It is shown that post-mortem hyperdiagnosis exists of ethmoidal and sphenoid inflammation as a cause of purulent intracranial processes.

Key words: purulent intracranial processes, ENT-diseases, cause-effect relationships.

Внутричерепные гнойные процессы в сочетании с патологией околоносовых пазух и уха встречаются довольно часто [1—3]. Трудности диагностики и лечения, высокий процент смертности делают эту проблему актуальной.

При сочетании внутричерепных гнойных процессов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух и уха последние рассматриваются как этиологический фактор. Обнаружение в процессе клинического обследования или на аутопсии в околоносовых пазухах или ухе больного каких-либо воспалительных изменений, даже негнойных, расценивается врачами как основное заболевание, а гнойная патология мозга и его оболочек трактуется как осложнение.

Однако не всегда заболевания околоносовых пазух и уха являются причиной внутричерепных гнойных процессов. Целью нашей работы было изучение причинно-следственных связен при сочетании воспалительных заболеваний околоносовых пазух и уха с внутричерепными гнойными процессами. Проведен анализ историй болезни 36 пациентов с гнойной внутричерепной патологией, которые находились на лечении в больнице им. С.П. Боткина в течение 1997—1999 гг. При анализе клинико-патологоанатомических результатов исследования установлено, что отогенные внутричерепные осложнения имелись у 19 человек (у 3 — абсцессы, у 16 — менингоэнцсфалиты); риногенные — у 11 пациентов (у 6 — абсцессы, у 5 — менингоэнцефалиты); оториногенные — у 3 (1 и 2 соответственно). У 2 больных имел место менингоэнцефалит неясной этиологии, сочетанный с заболеваниями уха и околоносовых пазух. Выздоровление наступило у 8 человек, умерли 28 (77,8%).

Из 16 больных с отогенным менингитом у 15 процесс развивался остро, и только у одного был хронический отит. В 6 наблюдениях заболевание сопровождалось отделяемым из уха, в 8 — только болями в ухе. Из этих 8 человек у 5 найдены геморрагические и буллезные изменения барабанной перепонки, у 3 барабанная перенонка была не изменена. При наличии гнойного отделяемого в наружном слуховом проходе оно было обнаружено на операции и в других отделах среднего уха только у 3 больных.

В группе лиц, у которых воспалительное заболевание уха не сопровождалось наличием выделений из барабанной полости, оперативное вмешательство проведено 6 больным. Гнойное содержимое в полостях уха обнаружено лишь у одного, в остальных случаях получен либо экссудат разной степени мугности, либо кровь. Двое больных оперированы не были, так как при клиническом обследовании данные за отогенную природу менингита были отвергнуты. Эти больные умерли, при их патологоанатомическом исследовании в одном случае найден гной в сосцевидном отростке, в другом — мутный экссудат. У одного из больных менингитом неоднократно осматривавшие его ЛОР-врачи отвергали наличие воспаления ЛОР-органов, и это было подтверждено произведенной компьютерной томографией черепа. По результатам магнитно-резонансной томографии выявлено подозрение на мастоидит. Диагностическая мастоидоантротомия обнаружила лишь утолщение и рубцовые изменения слизистой оболочки ячеек сосцевидного отростка. Тем не менее диагноз острого гнойного отита был определен как основной.

С отогенным и абсцессами головного мозга было трое больных. Все они имели в анамнезе хронический отит. Всем больным произведена радикальная операция на ухе, обнаружены разрушения кости, в двух случаях — сообщение с полостью черепа.

© Коллектив авторов, 2001

ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 3, 2001

В одном наблюдении посмертно был диагностирован менингит и абсцесс мозга. Больной поступил с выраженным менингеальным синдромом предположительно травматической этиологии. ЛОР-врачом больной не осматривался из-за отсутствия показаний к этому. На аутопсии найден абсцесс в теменной доле слева и следы мутного содержимого в барабанной полости справа. Несмотря на разные стороны поражения, процесс определен как отогенный.

Риногенный абсцесс головного мозга был диагностиpoван после операции на околоносовых пазухах у 4 больных. У 2 из них до операции на лобных пазухах менингеального синдрома не было, поэтому можно считать, что хирургическое вмешательство спровоцировало развитие гнойного внутричерепного процесса. В одном наблюдении хронический абсцесс теменной доли был диагностирован на операции по поводу опухоли, за которую он был сначала принят. На аутопсии этого больного был найден гной в клиновидной пазухе, что позволило патологоанатомам заявить о риногенной природе абсцесса. Стоит отметить, что данный больной в течение 15 дней до летального исхода находился в реанимационном отделении на искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Четверо из пяти больных с риногенным менингитом поступили переводом из других больниц. Один больной сначала лечился в течение месяца по поводу постгриппозного менингоэнцефалита; после выявления признаков этмоидита и сфеноидита на компьютерной томограмме был переведен в ЛОР-клинику. У другого в анамнезе была травма черепа с переломом основания и назальной ликвореей. В этом случае менингит был определен как риногенный, несмотря на отсутствие гноя в пазухах на операции. У двух больных анамнез заболевания выяснить не удалось. Пятый пациент поступил в неврологическое отделение с цереброваскулярным заболеванием, в связи с развитием менингита обследован ЛОР-врачом, производилась пункция верхнечелюстных пазух, гноя получено не было. Этот больной находился на ИВЛ в течение 3 суток до смерти. При аутопсии найдены следы гноя в клиновидной и решетчатых пазухах, причина менингита установлена как риногенная.

У 3 больных генез интракраниальной патологии определен как ото- или риногенный. В одном случае больному с сочетанием хронического отита и абсцесса головного мозга была произведена радикальная операция на ухе и опорожнение абсцесса. В послеоперационном периоде по результатам компьютерной томографии патологии со стороны пазух обнаружено не было. Однако найденный на секции гной в клиновидной пазухе позволил обозначить гнойный сфеноидит как одну из причин заболевания. В другом случае после произведенной по поводу отогенного менингита радикальной операции на ухе больная погибла. На аутопсии выявлено большое количество слизи в клиновидной и верхнечелюстной пазухах. И и этом случае на послеоперационной компьютерной томограмме признаков воспаления околоносовых пазух не было. В третьем случае больному с менингеальным синдромом и заболеванием уха была произведена антромастоидотомия. Наличие затемнения околоносовых пазух на компьютерной томограмме в послеоперационном периоде определило необходимость полисинусотомии, при которой найдена слизь в пазухах. Следует особо отметить, что все 3 больных длительное время находились на ИВЛ. В двух случаях менингоэнцефалита как основного заболевания у пациентов предполагалось наличие гнойного воспаления околоносовых пазух, однако предположение было снято после хирургической ревизии пазух у одного больного и на аутопсии в другом случае. Эти больные также долго находились на ИВЛ.

Таким образом, вопрос о причинно-следственных связях при сочетании внутричерепных гнойных процессов и воспалительных заболеваний ЛОР-органов далеко не однозначен. Наиболее отчетливо гнойный отит и синусит выступают как этиологический фактор контактных абсцессов головного мозга. Об этом свидетельствуют относительно большие сроки формирования гнойных очагов, наличие костных деструктивных изменений церебральной стенки лобных пазух при развитии гнойного процесса в передних отделах мозга. В том случае, когда гнойный внутричерепной процесс имеет разлитой характер и острое начало, его причины не всегда ясны. При таком течении заболевания нельзя исключить не только параллельное развитие отита, синусита и менингоэнцефалита, но и обратную связь, когда обширный гнойный внутричерепной процесс различной этиологии провоцирует возникновение острого или обострение хронического воспаления околоносовых пазух и среднего уха. Зачастую этому способствуют такие необходимые лечебные мероприятия, как ИВЛ, которая предполагает положение больного в основном лежа на спине, а также отсутствие носового дыхания. Данные факторы могут способствовать развитию воспаления в клиновидных и решетчатых пазухах. Не исключено, что с этим можно связать факт частого посмертного обнаружения воспалительных изменений в указанных пазухах, несмотря на отсутствие таковых в начале лечения.

Итак, на основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы.

1. Широко распространенное как среди клиницистов, так и среди патологоанатомов стремление объяснять возникновение внутричерепных гнойных процессов как осложнение сочетанных с ними воспалительных заболеваний среднего уха и околоносовых пазух не всегда безоговорочно, так как выявленные патологические изменения ЛОР-органов могут развиваться параллельно с внутричерепной гнойной патологией, и возможно, как ее осложнение.

2. Существует посмертная гипердиагностика забо¬леваний клиновидной и решетчатой пазух в тех случаях, когда больной длительное время находится на ИВЛ.

3. Для окончательного заключения о непосредственной причине летального исхода требуется тщательный и всесторонний клинико-анатомический анализ.


Возврат к списку

© 2014 Городская клиническая больница №1 имени Н. И. Пирогова
Все права защищены
+7 (499) 764-50-02